Cirugía ortopédica: la operación es solo el principio

Y, sin duda, ese momento es importantísimo. La cirugía puede modificar la estructura, pero no puede enseñar automáticamente al cuerpo a utilizar esa nueva situación biomecánica.

Después de la operación comienza la rehabilitación: recuperar movilidad, fuerza, confianza y función. En muchas ocasiones habrá que aprender a ponerse de pie, caminar o realizar actividades cotidianas con un cuerpo que ahora se mueve de manera diferente.

Por eso, además de preguntarnos “¿qué queremos corregir con la operación?”, deberíamos plantearnos “¿qué queremos que pueda hacer después y cómo vamos a ayudarle a conseguirlo?”

Dependiendo de cada situación, la cirugía ortopédica puede intervenir sobre músculos y tendones, huesos o articulaciones con diferentes objetivos: mejorar la movilidad disponible, corregir determinadas deformidades, favorecer una mejor alineación o crear unas condiciones biomecánicas más favorables para la bipedestación y la marcha.

Pero mejorar una estructura no equivale automáticamente a mejorar una actividad.

Podemos conseguir, por ejemplo, que un tobillo en equino, limitado en flexión dorsal, disponga de mayor dorsiflexión después de una intervención. Eso cambia sus posibilidades mecánicas. Ahora necesitamos que el resto del cuerpo aprenda a utilizarlas.

La fuerza, el equilibrio, el control motor y la coordinación no aparecen durante la operación. Tampoco desaparecen automáticamente las estrategias compensatorias utilizadas durante años.

La cirugía puede crear una oportunidad.

La rehabilitación ayuda a convertir esa oportunidad en función.

Antes de una intervención, una persona puede llevar años utilizando determinadas estrategias para ponerse de pie o caminar. Por ejemplo, puede que tuviera que adelantar el tronco, mantener las rodillas flexionadas, caminar de puntillas o utilizar rotaciones de pelvis para avanzar.

El sistema nervioso ha aprendido a resolver una tarea utilizando el cuerpo del que dispone. Cuando modificamos sus condiciones biomecánicas mediante cirugía, la solución motora anterior puede dejar de ser necesaria, eficaz o incluso posible.

Además, el periodo postoperatorio puede acompañarse de dolor, reducción de actividad, pérdida de fuerza y una disminución temporal de la función.

Por eso no existe un protocolo postquirúrgico universal. Las indicaciones del equipo quirúrgico respecto a movilización, carga, ortesis y progresión de actividad deben ser siempre el punto de partida.

Eso no significa necesariamente que la operación haya salido mal.

Thomason et al. observaron, en un estudio prospectivo a cinco años con niños con parálisis cerebral espástica bilateral, GMFCS II-III, después de cirugía multinivel, mejoras significativas de la marcha a los 12 meses, mientras que la mejoría de la función motora gruesa (GMFM-66) no apareció hasta los dos años. (Thomason P, Selber P, Graham HK. Single Event Multilevel Surgery in children with bilateral spastic cerebral palsy: a 5 year prospective cohort study. Gait Posture. 2013;37(1):23-28.)

Por eso debemos establecer expectativas realistas: la recuperación no siempre es lineal y no podemos valorar el resultado definitivo observando únicamente las primeras semanas o meses.

Necesitamos fuerza. La debilidad muscular puede estar presente antes de la cirugía y aumentar como consecuencia de la reducción de actividad durante el periodo postoperatorio.

Por eso la rehabilitación debe evolucionar conforme lo permitan las restricciones quirúrgicas. Inicialmente puede ser prioritario manejar el dolor, proteger las estructuras intervenidas y recuperar movilidad. Más adelante podremos aumentar progresivamente el trabajo activo, la carga, las transferencias, la bipedestación y las actividades funcionales.

No queremos simplemente que una articulación se mueva más; queremos que la persona pueda controlar y utilizar ese movimiento.

Podemos utilizar bipedestadores, paralelas, andadores, ayudas para las transferencias o dispositivos de terapia robótica según las necesidades de cada persona. Pero cuando utilizamos tecnología, el dispositivo nunca debería convertirse en el objetivo. La pregunta no es, “¿cuánto tiempo ha estado en esta máquina?”, sino, “¿qué estamos intentando conseguir mientras la utiliza?”

Una vez que el equipo médico permite progresar hacia la marcha, no basta con recuperar por separado fuerza, rango articular y equilibrio y esperar que caminar aparezca de forma espontánea.

Para mejorar una actividad necesitamos practicar esa actividad. Esto puede implicar caminar, levantarse de una silla, hacer transferencias, subir un escalón o desplazarse por diferentes superficies. En determinadas situaciones, una cinta de marcha, un dispositivo robótico o un sistema de descarga de peso puede permitir aumentar las repeticiones o practicar cuando todavía no sería posible hacerlo completamente sin ayuda.

La tecnología está al servicio de la práctica, no la práctica al servicio de la tecnología.

¿Qué ocurre con el apoyo del pie? ¿Consigue extender mejor la rodilla? ¿Qué posición adopta la pelvis? ¿Necesita inclinar el tronco? ¿Aparecen rotaciones? ¿Cuánto esfuerzo necesita? ¿Qué ocurre cuando se cansa?

Esto no significa perseguir una marcha estéticamente perfecta. Una compensación puede ser necesaria y funcional. El objetivo es conseguir la máxima participación posible mediante un movimiento eficiente, cómodo y sostenible, aprovechando las nuevas posibilidades biomecánicas que la cirugía ha creado.

Una intervención intensiva debería proporcionar suficientes oportunidades para practicar aquello que queremos mejorar, con objetivos concretos y una dificultad adaptada a la capacidad de la persona.

En el periodo postquirúrgico esa intensidad debe evolucionar. Habrá momentos en los que el cuerpo necesite recuperación y protección y otros en los que podamos aumentar las repeticiones, la carga y la complejidad.

Esto no significa que “más siempre sea mejor”. Significa que la rehabilitación importa y necesita suficiente tiempo y oportunidades de práctica para acompañar un proceso que puede ser largo.

¿Cómo se mueve? ¿Qué puede hacer ahora? ¿Ha cambiado su manera de caminar? ¿Puede recorrer más distancia? ¿Necesita menos esfuerzo? ¿Ha ganado nuevas posibilidades de participación?

Estos dos ejemplos muestran la evolución funcional de dos niños seis meses después de diferentes intervenciones quirúrgicas.

Caso 1. Evolución a los seis meses tras una tenotomía del tendón de Aquiles

Paciente de 6 años intervenido de una tenotomía del tendón de Aquiles derecho. Al observar su evolución postquirúrgica merece la pena mirar mucho más allá del pie intervenido.

Tras un mes postoperatorio, ya es capaz de apoyar todo el pie en el suelo y alcanza hasta 10 grados de flexión dorsal.

Seis meses después de la cirugía, camina y corre de forma independiente, con una clara mejoría del apoyo y del patrón global de marcha respecto a la situación preoperatoria.

Más allá de la ganancia de movilidad del tobillo, el interés del caso está en observar cómo las nuevas posibilidades biomecánicas se han traducido progresivamente en una mejora funcional.

Caso 2. Evolución a los seis meses tras una tenotomía de psoas

Paciente de 15 años diagnosticada de síndrome de Sanfilippo, intervenida de una tenotomía de psoas y exéresis de dos osteocondromas femorales. El objetivo principal de la cirugía era conseguir una mayor apertura de las piernas para facilitar los cambios de pañal, la higiene y el aseo, reduciendo el dolor asociado a estas actividades.

La evolución posterior permitió alcanzar además ganancias funcionales que iban más allá del objetivo inicial. Al mes de la intervención podía realizar una extensión completa de rodilla y cadera en carga y tolerar la bipedestación activo-asistida. Seis meses después, es capaz de desplazarse en exteriores utilizando un dispositivo estabilizador y reciprocador, además de presentar una disminución significativa del dolor.

Este caso muestra cómo una intervención inicialmente dirigida a mejorar el posicionamiento, facilitar los cuidados y disminuir el dolor puede crear también nuevas posibilidades de movimiento y participación, cuando la recuperación postquirúrgica y la rehabilitación permiten aprovechar las nuevas condiciones biomecánicas.

Cada caso es diferente y estos ejemplos no permiten predecir el resultado de otra persona. Su utilidad está precisamente en mostrar algo que a veces olvidamos: entre la cirugía y el resultado funcional hay un proceso de rehabilitación y aprendizaje.

Revisiones sistemáticas y metaanálisis han encontrado mejoras en parámetros cinemáticos y espaciotemporales de la marcha después de la cirugía, mientras que los cambios en medidas más globales de función motora, como el GMFM-66, son menos consistentes (McGinley et al., 2012; Lamberts et al., 2016; Wang et al., 2025).

Esto no significa que la cirugía no funcione. Significa que estructura, biomecánica, capacidad y participación son dimensiones diferentes. Por eso necesitamos establecer antes de la intervención qué queremos conseguir, y después de la misma, medir aquello que realmente importa. No debemos limitarnos a medir los rangos articulares, sino valorar qué puede hacer ahora que antes no podía hacer, o qué puede hacer mejor.

Recuperar movilidad y fuerza, volver a cargar, ponerse de pie, practicar, adaptarse y ganar confianza forma parte de un proceso que puede durar meses. Por eso, la rehabilitación postquirúrgica debe ser individualizada, coordinada con el equipo médico y orientada a objetivos consensuados con el paciente y su familia.

El éxito no debería medirse únicamente por cuánto hemos corregido una estructura, sino por las nuevas posibilidades que ha creado ese cambio en la vida de la persona. La cirugía puede crear la oportunidad. La rehabilitación ayuda a transformarla en movimiento, función y participación.

Porque la operación no es el final del tratamiento.

Es el principio de aprender qué podemos hacer ahora con un cuerpo que ha cambiado.